Ulceras córneales en equinos

MVZ. Esp. Cert. Amelia Lizcano Mata.

Clínica de Grandes Especies. Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia.
Campus de Ciencias Biológicas y Agropecuarias. Universidad Autónoma de Yucatán.

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Resumen.

La córnea es la primera barrera del sistema ocular con el medio externo, la córnea de los equinos es de las más grandes y expuestas, lo que conlleva una alta probabilidad de sufrir lesiones catastróficas, incluyendo ulceración corneal, queratomalacia o perforación; estas condiciones no solo causan dolor e inflamación; sino que pueden llegar a causar pérdida de la visión, ya sea por cicatrización corneal o por pérdida del globo ocular.

La ulceración corneal es uno de los problemas más comunes en caballos; la conjuntiva y la córnea están constantemente expuestas a hongos (habitante normal en la conjuntiva de los equinos) y bacterias, y una infección debe considerarse como una potencial complicación secundaria en cualquier úlcera o laceración corneal, además, la actividad proteolítica de la película pre corneal, los hongos y bacterias frecuentemente dan como resultado el deterioro del estroma corneal y una úlcera puede complicarse en cuestión horas. Los caballos tienen predisposición a una variedad de trastornos corneales asociados con el epitelio corneal y se ven afectados por la forma más grave de enfermedades ulcerativas corneales dentro de las especies animales domésticas

Prevalencia y Clasificación.

La córnea representa la primera barrera del sistema ocular con el medio externo, y representa del 70 al 80% del poder refractario del ojo. La córnea de los equinos es de las más grandes y expuestas, lo que la hace vulnerable a traumatismos directos, infecciones y enfermedades tanto inflamatorias como neoplásicas. La enfermedad corneal es un problema frecuentemente encontrado en la práctica de la oftalmología equina, y a menudo se asocian con inflamación severa, dolor, vascularización, opacificación, iridociclitis y ceguera (Henriksen, et. al, 2014; Clode, 2011), un reporte menciona que del total de los problemas oftalmológicos equinos, el 57% son relacionados con la córnea; de éstos la ulceración corneal o queratitis ulcerativa es uno de los problemas más comunes en los caballos y representa el 76.1%, el otro casi 25% se divide entre abscesos estromales (menos del 5%), queratitis no ulcerativa [incluye problemas inflamatorios-inmunomediados] (10-20%), problemas degenerativos o distróficos (hasta 2.7%),  neoplasias (8%), y menos del 1% secuestro corneal.

La mayoría de las lesiones corneales son resultado de un daño traumático o mecánico, la queratitis ulcerativa puede clasificarse como úlceras no complicadas o simples (superficiales, pequeñas y no infectadas) o complicadas (infectadas, profundas y de gran tamaño) (Andrew, Willis; 2005).

Esto involucra una subclasificación acorde a la profundidad de la lesión en la córnea (superficial, estromal, profunda, descemetocele); al tipo de contaminación que puede presentar (bacteriana, micótica, viral o mixta) y al daño que éstas producen (perforada, licuefacta o queratomalacia) (Hartley, 2014), además, hay úlceras corneales que no cicatrizan o que son refractarias a la reparación en ausencia de una infección o causa subsecuente; no se conoce su prevalencia, pero ha sido reportada en caballos de todas las razas, edades y función zootécnica. Una úlcera que no cicatriza se vuele crónica y su duración puede ir de 17 hasta los 54 días, con signos que pueden ser variables independientemente de la duración (Clode, 2011).

Cuando se presenta una disrupción de la continuidad del epitelio corneal (capa más externa de la córnea [lipofílico], representa aproximadamente el 15% del grosor total de la córnea y consta de 8-12 capas de células escamosas no queratinizadas) se conoce como una úlcera superficial; a su vez estas úlceras pueden subclasificarse como contaminadas o no contaminadas, una úlcera superficial no complicada es una que se limita al epitelio, no está infectada, no presenta infiltrado celular ni pérdida de estroma y tienden a sanar en un período de 7-11 días debido al recambio de células epiteliales (Figura 1), con una mínima formación de cicatriz (Brooks, Matthews, Clode; 2017; Dwyer, 2017; Hartley, 2014; Plummer 2017).

Figura 1. Apariencia clínica de una úlcera simple, superficial no infectada (aspecto liso, sin zonas blanquecinas ni licuefacción), se presentan miosis marcada, edema corneal epitelial, sin apariencia de bordes y únicamente retienen tinción de fluoresceína. Se presentan con blefaroespasmo marcado, de forma irregular y diversos tamaños.

Una particularidad de éste tipo de úlceras es que son las más dolorosas para los equinos debido a que el epitelio es altamente sensitivo (posible causa de la uveítis tan marcada en equinos) ya que en él se encuentran terminaciones de la rama oftálmica del nervio trigémino y en las capas más profundas del estroma se carece de ellas, razón por la cual una úlcera superficial presenta más signos (blefaroespasmo, epifora, congestión conjuntival) que una úlcera profunda, incluso con riesgo de perforación; sin embargo, los potros neonatos además de que aún no desarrollan el reflejo de amenaza y particularmente los neonatos enfermos (enfermedad sistémica) poseen una sensibilidad corneal reducida en comparación con los caballos adultos (Brooks, Clark, Lester, 2000), lo que predispone a los potros neonatos a lesiones ulcerativas graves (Figura 2), además de la falta de sensibilidad hay estudios que han demostrado que el grosor y el número de capas celulares en el epitelio es menor que en el de los caballos adultos (importante considerar para procedimientos diagnósticos y quirúrgicos) (Kammergruber et al., 2019).

Figura 2. Pony de 3 días de edad, a la evaluación ambos ojos se encontraron ulcerados, blefaroespasmo ausente, solo presentaba epífora, reflejo de amenaza negativo. Ulcera complicada que presenta queratomalacia.

Debajo del epitelio se encuentra el estroma, que representa hasta el 80-90% del grosor total de la córnea, es hidrofílico y está compuesto mayormente de agua, matriz extracelular de proteoglicanos y colágeno. La principal patología que lo afecta son las úlceras profundas con o sin queratomalacia, los abscesos estromales, procesos inflamatorios e inmunomediados, así como procesos neoplásicos infiltrativos.

Figura 3. Apariencia clínica de una úlcera estromal infectada con bacterias (cultivo positivo a Pseudomonas aeruginosa), el paciente no presenta blefaroespamo ni epífora.

Debido a las características del estroma éste se vuelve un atrayente para las bacterias oportunistas y agentes micóticos que migran desde la conjuntiva corneal, provocando una úlcera corneal complicada, éstas, además del daño y pérdida de continuidad del epitelio y estroma tienen factores adicionales presentes que no solo retrasan la respuesta de reparación, sino que tienden a potenciar los daños en la córnea, estos factores pueden ser intrínsecos o adquiridos (Plummer, 2009). Estas úlceras complicadas, demoran más de 7 a 10 días en reparar, se encuentran infectadas ya sea por bacterias u hongos, e involucran el estroma (Figura 3) o la membrana de Descement y pueden producir déficits visuales debido a la cicatrización de la córnea o, en el peor de los casos perforación corneal o licuefacción (queratomalacia) (Figura 5) (Hartley, 2014; McLellan, 2004).

Continuando con los estratos de la córnea, debajo del estroma encontramos la membrana de Descemet, que es una membrana basal producida por el endotelio corneal, acelular, homogénea y que contiene varios tipos de colágeno, principalmente tipo III, IV y VIII; su espesor aumenta a medida que el caballo va creciendo (lo que hace que en los neonatos la ruptura corneal sea más fácil de producirse), se ha descrito que posee ciertas propiedades elásticas y que además, se encuentra bajo ligera tensión, ya que en caso de ruptura (descemetocele) tiende a curvarse o enrollarse (Slenter, et. al, 2020).

Un defecto “similar a un cráter” que retiene el tinte de fluoresceína en su periferia y es claro en el centro es un descemetocele (Figura 4), e indica que el globo tiene un alto riesgo de ruptura. La membrana de Descemet no retiene el colorante de fluoresceína, mientras que las úlceras profundas que continúan teniendo estroma anterior a la membrana de Descemet sí lo hará, y esto implica un alto grado de probabilidad de que el ojo se rompa. Siempre debe considerarse una emergencia (Brooks, 2012).

Figura 4. Apariencia clínica de una úlcera profunda con descemetocele. La primera imagen no infectada y la segunda infectada con bacterias.

Tratamiento.

En caso de cualquier tipo de úlcera corneal el tener un diagnóstico oportuno y acertado,  que incluya evaluación clínica con tinciones/cultivos puede significar no solo lograr administrar la terapéutica adecuada, sino también ser determinante en el pronóstico visual y funcional del equino, también debe tomarse en cuenta que en esta especie el proceso inflamatorio es más intenso, y que si no se considera puede llegar a provocar episodios posteriores de inflamación (uveítis) recurrentes o intermitentes, aun si la úlcera corneal ya se reparó (McMullen, 2014).

Además del adecuado manejo del dolor-inflamación deberán tomarse en cuenta para el tratamiento las multi terapias con antibióticos, debido a que la córnea de los caballos posee bacterias tanto gram positivas como negativas que ante cualquier lesión al epitelio pueden aprovechar y colonizar hasta las capas más profundas, y que los hongos que habitan de manera normal sobre la conjuntiva palpebral también pueden actuar como agentes oportunistas, por lo que una terapia antimicótica (local o sistémica, según sea el caso) deberá instaurarse en la mayoría de los casos y también se debe brindar una terapia anti metaloproteasas, antifibrinolítica y de regeneración epitelial, ya que las queratitis ulcerativas en caballos están asociadas a una extensa actividad de proteasas, infecciones, quimio atrayentes de neutrófilos y producción exagerada de fibrosis corneal y una mayor vascularización (Barros, et. al, 2005; Lassaline, et. al, 2005; Galera, et. al, 2015).

El clínico debe tener presente que no todas las úlceras se resolverán con la terapia médica y las indicaciones para decidir realizar una intervención quirúrgica son aquellos casos en los que la ulceración sea profunda o presente descemetocele, una respuesta limitada o nula al tratamiento médico o que presente complicaciones a pesar de la terapia, todo lo cual amenaza la integridad estructural del globo y se asocia con ruptura (Utter, et al., 2009).

Sin embargo, secundario a la reparación de las laceraciones corneales con métodos convencionales, los signos clínicos tales como la vascularización, la opacidad, pigmentación, edema o granulación estarán presentes, lo que, dependiendo del tamaño de la lesión puede afectar el eje visual y el resultado cosmético, dependiendo de la técnica quirúrgica que se elija, entre las que podemos mencionar: colgajo conjuntival, transposición córneo esclero conjuntival, y/o aloinjerto de membrana amniótica, entre otros.

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