Hipertensión arterial pulmonar persistente del recién nacido

Dra. Dina Villanueva García.
División de Neonatología.
Instituto Nacional de Salud.
Hospital Infantil de México “Federico Gómez”.

Dr. Daniel Mota Rojas.
Neurofisiología y Bienestar de los Animales Domésticos.
UAM.

INTRODUCCIÓN

Es uno de los síndromes clínicos que con mayor frecuencia se observan en las unidades de cuidado intensivo neonatal (Drummond et al., 1977, Haworth y Reid, 1976; Levin et al., 1976a). Su incidencia es de 1/1500 nacidos vivos y se estima que aproximadamente comprende el 1% de los ingresos a la unidad de cuidados intensivos neonatal (UCIN), con mortalidad de 20-50% (Spitzer et al., 1988).

La hipertensión arterial pulmonar persistente del recién nacido (HPPN) es un síndrome caracterizado por cianosis central grave, secundaria a hipertrofia e hiperplasia del músculo liso arterial pulmonar lo que produce sostenida elevación de la resistencia vascular pulmonar (RVP) con elevada presión arterial pulmonar (PAP), alterada vasorreactividad, en ausencia de cardiopatía congénita y que en muchos casos se acompaña de disfunción ventricular derecha grave. William Harvey (1628) realizó la primera descripción de esta entidad en su libro “Exercitatio Anatómica De Motu Cordis et Sanguinis in Animalibus” (Ensayo Anatómico sobre el movimiento del corazón y la sangre en los animales), en donde describe su descubrimiento sobre la circulación sanguínea, así mismo deduce los caminos de la circulación fetal y la persistencia postnatal de la circulación a través de ellos. Gersony et al, (1969), reportan a 2 recién nacidos de término con cianosis grave los cuales presentaron hipoxemia secundaria a un gran cortocircuito de derecha a izquierda por foramen oval y conducto arterioso, acuñando el término “circulación fetal persistente”, subsecuentemente el acrónimo “CFP”, el cual ganó amplio uso para describir este síndrome.

Sin embargo debido a que este término no es exacto, ya que la placenta no es parte de la circulación postnatal del recién nacido que presenta cortocircuito de derecha a izquierda a través del conducto arterioso, auricular y/o ambos, se reportan gran cantidad de términos para esta entidad, uno de los más aceptados es hipertensión pulmonar neonatal del recién nacido (Levin, 1976). Long, (1990) refiere que este término también es inexacto porque esta patología no es una enfermedad sino una respuesta fisiológica común a una amplia variedad de alteraciones, muchas de las cuales no están siempre acompañadas de hipertensión pulmonar por lo que propone el término de síndrome de hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (HPPN).

FISIOPATOGENIA

El HPPN, es un ejemplo de la circulación fetal que no ha hecho una secuencial y sincronizada serie de adaptaciones cardiopulmonares a la circulación neonatal. El flujo sanguíneo pulmonar, de acuerdo con la Ley de Poiseuille, es directamente proporcional al área del eje de sección circular de la vasculatura pulmonar, por lo que cualquier cosa que disminuya el radio de los vasos pulmonares, incrementará el gradiente de presión arterial pulmonar y disminuirá el flujo sanguíneo pulmonar (Drummond, 1983).

FISIOPATOLOGÍA

Es una falla de la circulación pulmonar neonatal en alcanzar o mantener una baja resistencia vascular tras el nacimiento, por lo que persisten elevadas las resistencias vasculares pulmonares. En su génesis interviene la falla en la liberación sostenida de dilatadores endógenos; prostaciclina (PGI2) y óxido nítrico (ON), con un aumento en los productos vasoconstrictores (leucotrienos, tromboxanos, factor activador plaquetario, y endotelinas), falla en la respuesta ante estímulos mecánicos o químicos (metabólicos, canales del calcio), remodelación vascular restrictiva y otras anomalías estructurales.

Se puede entender a partir del conocimiento de lo que ocurre durante la circulación transicional y la biología celular y molecular de la pared del vaso. La circulación transicional ocurre en 4 Fases: Fase I Intrauterina, Fase II Inmediata, Fase III Rápida y Fase IV Final.

• FASE I INTRAUTERINA. A las 16 semanas de gestación todas las generaciones bronquiales están presentes, acompañadas por las arterias preacinares; en los siguientes 5 meses, aparecen las arterias intra-acinares también acompañadas por sus arterias. Las arterias pre-acinares y de los bronquios terminales son musculares y de pared gruesa, a diferencia de los vasos intra-acinares que son en gran parte no musculares (Hislop y Reid, 1972). Se ha reportado que durante la gestación, en el diámetro externo de los vasos hay poco cambio del espesor de su pared media relacionada con el diámetro externo (Levin et al., 1976b). La circulación fetal se caracteriza por que las resistencias vasculares pulmonares exceden a la sistémica, lo que resulta en que la presión ventricular y auricular derechas sean mayores que las izquierdas provocando que más de una tercera parte de la sangre oxigenada que regresa de la placenta (intercambio gaseoso de gases y nutrimentos), al corazón por la vena cava inferior vaya a través del foramen oval, a la aurícula izquierda provocando un cortocircuito cardiaco de derecha a izquierda. El flujo de la vena cava superior pasa a través del corazón derecho más debido a la elevada RVP, puede parcialmente ser dirigido a través del conducto arterioso causando un segundo cortocircuito de derecha a izquierda lo que provoca que los vasos del cuello y la cabeza frecuentemente reciban mayor presión de oxígeno que los vasos de la aorta descendente.

El pulmón solo recibe una pequeña parte de esta sangre poco oxigenada, aproximadamente el 8-10% del gasto cardiaco combinado ventricular, con un PO2 menor de 20 torr, perfunde los pulmones. Aunque el flujo pulmonar es bajo, parece suficiente para proveer substrato y nutrimentos necesarios para promover un adecuado crecimiento y desarrollo pulmonar (Tiefenbrunn y Riemenschneider 1986; Wallen et al., 1990). La circulación pulmonar fetal se caracteriza además de por su RVP basal elevada por su capacidad de autorregulación. Después de muchos años de investigación los mecanismos responsables para mantener la RVP elevada en el feto y producir sostenida vasodilatación al nacimiento permanecen incompletamente entendidas. Ya que mientras la oxigenación y la expansión pulmonar son independientes para disminuir la RVP. No se sabe cómo estos estímulos intervienen en esta respuesta fisiológica. Existe probablemente una cascada de mediadores vasoactivos implicados, de aquí, la incapacidad para bloquear selectivamente la respuesta.

La reactividad a los estímulos vasoconstrictores en el periodo perinatal depende del desarrollo estructural de la circulación pulmonar y el estado de maduración de los receptores específicos (Wallen et al., 1990). Aunque los mecanismos que se oponen a la vasodilatación y mantienen altas la RVP en el útero no son bien conocidos, podrían incluirse baja tensión de oxígeno, factores mecánicos (ausencia de ventilación en pulmones llenos de líquido), incremento del tono muscular, disminución de la capacidad para liberar o sostener la producción de substancias vasodilatadoras o la presencia de vasoconstrictoras. Interesantemente, algunos agentes farmacológicos los cuales actúan directamente estimulando el tejido liso, como el monofosfato guanosin cíclico (cGMP) 8-bromo-GMP, péptido natriurético auricular, óxido nítrico inhalado (iON)) y el canal agonista K+-ATP producen una vasodilatación sostenida durante tratamiento prolongado, en contraste con los agonistas dependientes del endotelio (acetilcolina, bradiquinina, histamina, tolazolina, oxígeno y otros) que son incapaces de sostener la vasodilatación (Accurso et al., 1986; Accurso y Wilkening, 1988; Abman y Accurso, 1989; Abman y Accurso, 1991; Rabinovitch, 1992).

Parece ser que la autorregulación puede ser en parte por la incapacidad de algunos estímulos para sostener la liberación de ON derivado del endotelio. Otros factores que pueden jugar un papel muy importante en la autorregulación de la circulación pulmonar fetal son; la respuesta del músculo liso arterial pulmonar fetal a la acción directa del estímulo vasodilatador durante los últimos meses de la gestación (Accurso y Wilkening, 1988; Cornfield el al., 1992; Kinsella et al., 1992) y a la incapacidad de las células endoteliales de liberar o sostener la liberación de substancias dilatadoras o realzar la liberación de vasoconstrictores como endotelina (ET). Recientemente se ha enfocado gran interés por este mediador vasoactivo. La endotelina-1 (ET-1) es un péptido producido por el endotelio vascular, único en su capacidad para producir potente y sostenida vasoconstricción pulmonar (Yanagisawa y Masaki, 1989), los efectos de la ET sobre la RVP en el feto normal son medidas a través de distintos subtipos de receptores, dos de los cuales han sido identificados.

El receptor ETA, se ha localizado en las células musculares lisas y el receptor ETB está presente en las células endoteliales vasculares (Lin et al., 1991; Sakimoto et al., 1991; Ivy et al., 1994). Al final de la gestación en el feto ovino, infusiones intrapulmonares de BQ 123 (receptor antagonista selectivo de ETA), produjo sostenida reducción en la RVP, sugiriendo que la formación del endotelio endógeno contribuye al tono vascular pulmonar basal en el feto. En contraste, la estimulación del receptor selectiva para ETB (sarafotoxin S6c), causa vasodilatación pulmonar a través de la liberación de ON por las células endoteliales. De la misma manera la inhibición de formación de ON endógeno atenúa la respuesta dilatadora para ET-1 exógeno (Tod y Cassin, 1992). Es probable que la producción endógena de ET-1 por el endotelio vascular principalmente cause vasoconstricción pulmonar por su acción sobre el receptor A de las células musculares lisas vasculares (Jones y Abman, 1994).

• FASE II INMEDIATA. Es completada en el primer minuto después del nacimiento, durante la primera respiración, cuando el recién nacido súbitamente depende del pulmón para su oxigenación, se lleva a cabo una distensión mecánica del lecho vascular con una dramática caída (más de 10 veces) de la RVP, así como un incremento de 8-10 veces del flujo sanguíneo y disminución continua de la PAP, con dilatación de las arteriolas pulmonares lo que permite que más sangre oxigenada perfunda los recientemente expandidos alvéolos, mejorando la oxigenación del lecho vascular pulmonar (Morin y Egan, 1992; Reeves et al., 1994).
• FASE III RÁPIDA. Se lleva a cabo en 12-24 horas después del nacimiento. El incremento en el flujo sanguíneo pulmonar eleva la presión de la aurícula izquierda por arriba de la derecha, cerrando el foramen oval, el incremento en la resistencia vascular sistémica con disminución de la RVP, revierte el cortocircuito a través del conducto arterioso, con cambio de la circulación en paralelo con flujo de derecha – izquierda a circulación en serie con flujo de izquierda – derecha y aumento del flujo pulmonar en las primeras horas de la vida con incremento del PO2 fetal de 20 torr a >50 torr, y progresiva disminución de la PAP. Los mecanismos que contribuyen a la adaptación postnatal en el pulmón normal incluye; factores físicos; drenaje del líquido pulmonar fetal, establecimiento de una interfase aire-líquido, distensión pulmonar, incremento de PO2, estrés de estiramiento (Tod y Casino, 1991; Morin, 1995). Los estímulos físicos relacionados al nacimiento actúan en parte por alteración en la producción vascular pulmonar de mediadores vasoactivos, incrementando la liberación de vasodilatadores tales como prostaciclina y ON o quizá por disminución de producción de vasoconstrictores, tales como leucotrienos o ET-1 (Chatfield et al., 1991). Estos estímulos físicos parecen operar directa e indirectamente, por liberación de productos vasoactivos, por ejemplo; puede actuar en el endotelio para liberar selectivamente substancias vasoactivas en el pulmón perinatal.
• FASE IV FINAL. Se realiza la remodelación de la musculatura vascular pulmonar. Después del nacimiento, el grosor de la pared media de los vasos pre-acinares es de 250 Mm a través de los meses el grosor de la pared media es > 250Mm y < 500Mm, en el recién nacido de término el grosor de las paredes de las arterias – toma años (Hislop y Reid,1973; Whitsett et al., 1994).
• INCIDENCIA. La evolución de las unidades intensivas neonatal ha dado como resultado que en la actualidad se puedan realizar con mayor precisión diagnóstica de entidades patológicas como la que hoy nos ocupa, lo que da como resultado que se hayan reportado incidencias tan altas como de 1 por 1500, 1 por 1000 nacidos vivos, con una mortalidad que va del 20-50% (Goetzman y Riemenschneider, 1980; Stenmark et al., 1988).

CLASIFICACIÓN

• MALA ADAPTACIÓN. Se caracteriza por vasoconstricción pulmonar funcional con desarrollo estructural y anatómico normal, se cree es causado por substancias mediadoras que alteran la vasorreactividad pulmonar, se observa bajo condiciones de estrés perinatal agudo por ejemplo: hipoxia, sepsis, aspiración de meconio, hemorragia, hipoglucemia, acidosis. Estos mismos factores exacerban la vasoconstricción pulmonar provocando un circulo vicioso (Hammerman et al., 1989).
• PRONÓSTICO. Aunque esta forma generalmente es reversible y tratable, si no se revierte rápidamente, la vasoconstricción pulmonar persistente provocará un aumento del tejido conectivo alrededor de las células del músculo liso vascular, manteniéndolas en un estado de no-dilatación, que disminuirá su capacidad posteriormente de vasodilatación (Haworth, 1988).
• MUSCULARIZACIÓN EXCESIVA. Es caracterizada por hipertrofia estructural arterial pulmonar que parece ocurrir en útero, provoca que estos RN frecuentemente sean incapaces de adaptarse a la vida postnatal. Existe un aumento del grosor de la pared media de las arterias intra-acinares y extensión de la muscularización de la capa muscular lisa media a las arteriolas pulmonares periféricas normalmente no muscularizadas, con consecuente aumento de las resistencias vascular pulmonar y relativa obstrucción de flujo (Haworth y Reid, 1976; Murphy et al., 1982). Se ha reportado que algunos estímulos por ejemplo; el aumento de flujo altera las células endoteliales en útero, de tal manera que hay una separación de la membrana basal, cuando esto ocurre en células no muscularizadas, fomenta la diferenciación del precursor celular de las células musculares lisas maduras, lo que resulta en una muscularización anormal (Rabinovitch, 1988). Esta se ha observado en estrés intrauterino crónico, hipoxia, cierre prematuro de conducto arterioso por ejemplo; secundario a ingesta materna de inhibidores de la sintasa de prostaglandinas como aspirina o indometacina) (Levin et al., 1978).
• PRONÓSTICO. Generalmente es grave, generalmente se hace postmortem. Aunque se sabe que pueden existir formas menos graves.
• DESARROLLO INADECUADO. Disminución del diámetro del lecho vascular pulmonar que ocurre secundario a síndromes de pulmón hipoplásico, característico en la fisiopatología de este grupo. Se observa en hernia diafragmática e hipoplasia pulmonar primaria.
• PRONÓSTICO. La gravedad depende del grado de disminución del diámetro del lecho vascular pulmonar.
• OBSTRUCCIÓN DE FLUJO. Puede ser causada por aumento de la viscosidad sanguínea (policitemia), o por hipertensión venosa pulmonar (estenosis venosa pulmonar, retorno venoso anómalo, estenosis mitral congénita, coartación de aorta).
• PRONÓSTICO. Bueno en muchos de los casos, debido a que pueden ser reversibles.

CUADRO CLÍNICO

La persistencia de la RVP elevada, provoca que la circulación fetal no haga una adecuada transición a la neonatal, por lo que el cuadro clínico que se presenta en este síndrome es secundario al incremento de la presión arterial pulmonar y disminución del flujo pulmonar, con cortocircuito de derecha a izquierda a través del foramen oval y conducto arterioso, lo que provoca hipoxemia, cuya gravedad dependerá inversamente con el grado de disminución de la RVP. La presencia de acidosis incrementará la RVP y la respuesta vasoconstrictora a la hipoxia lo cual agravará la hipoxemia que caracteriza este síndrome. Se ha reportado la asociación en estos pacientes de disfunción miocárdica e insuficiencia cardiaca congestiva secundaria a la elevada RVP y sistémica con disminución del gasto cardiaco, incremento de la postcarga sistémica, alteración de la relación abastecimiento/demanda de oxígeno para el miocardio lo que puede condicionar isquemia miocardica con disminución de su contractilidad (Riemenschneider et al., 1976; Milstein, 1979; Tiefenbrunn y Riemenschneider, 1986).

DIAGNÓSTICO

Se debe tratar de realizar un diagnóstico diferencial lo más rápidamente posible entre HPPN, cardiopatía congénita cianótica y enfermedad del parénquima pulmonar grave, debido a las diferencias en tratamiento que existe para cada una de ellas.

CLÍNICA

Este síndrome se presenta en niños mayores de 34 semanas de gestación y generalmente son niños a término, sin embargo existen casos de hipertensión pulmonar en niños pretérmino, pero éstos son menos frecuentes ya que el desarrollo muscular de los vasos pulmonares es incipiente y es justamente este desarrollo muscular el que provoca el aumento de la resistencia. La presentación clínica varía según la etiología, pero en general estos niños se presentan con dificultad respiratoria, mala perfusión y requerimientos de oxígeno, acompañados de una marcada labilidad a la estimulación del mismo. Los signos suelen aparecer en las primeras 6 a 12 horas de la vida y se hacen rápidamente progresivos. El signo cardinal es la cianosis central, que coexiste con dificultad respiratoria, acidosis e hipoxemia grave y sostenida. Los pulsos periféricos y la tensión arterial pueden ser normales o ligeramente disminuidos. Recordar que la relación entre las resistencias vasculares pulmonares y las resistencias vasculares sistémicas es lo más importante y no los valores absolutos de las mismas. Si la presión arterial sistémica es normal pero está por debajo de la presión arterial pulmonar, no existe un gradiente favorable para que haya una presión de perfusión arterial pulmonar adecuada. En muchas ocasiones se escucha un soplo sistólico que revela una insuficiencia tricúspide y un segundo ruido intenso en ocasiones único. Generalmente son bebés muy lábiles al menor dolor, tacto o ruido se disminuye la saturación de manera importante.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

• RADIOGRAFÍA DE TÓRAX. Llama la atención la desproporción entre las necesidades de oxígeno y las escasas alteraciones radiológicas.
• GASOMETRÍA. Muestra hipoxemia grave y cambiante, con gran labilidad en la oxigenación, a causa de la gran inestabilidad vascular pulmonar y acidosis grave. Al aplicar la prueba de hiperoxia (mantener 10 minutos al RN con una FiO2 al 100%), la PaO2 se mantiene baja, lo cual es propio de un cortocircuito de derecha a izquierda secundario a una cardiopatía congénita o a HPPRN. En ocasiones llama la atención la facilidad con que se hiperventila al neonato (PaCO2 bajas) en contraposición con las altas concentraciones de oxígeno que necesita.
• GASOMETRÍAS PREDUCTALES Y POSTDUCTALES: Los Rns muestran una diferencia de 15 a 20 mmHg [o de más de 5% de saturación de hemoglobina (SHb)] entre las muestras preductales y postductales, lo cual indica un corto-circuito de derecha a izquierda a través del conducto arterioso. Aunque ésta es la presentación más común, algunos pacientes no tienen esta diferencia y sin embargo sí tienen las presiones pulmonares aumentadas (esto ocurre cuando la mezcla de sangre desoxigenada y oxigenada se produce a nivel auricular o por algún defecto en las paredes ventriculares) no se evidencia esta diferencia de PaO2 o de SHb.
• PRUEBA DE HIPEROXIA E HIPERVENTILACIÓN. Esta basada en la hiperventilación, y por lo tanto la alcalosis (pH > 7.6), y/o la hipocapnia (20 – 25 mmHg), que producen un descenso significativo de la presión arterial pulmonar, con lo que revierte el cortocircuito y aumenta la PaO2. Usualmente esto ocurre al cabo de 5 a 10 minutos de iniciada la prueba (Clark, 2000).
• ECOCARDIOGRAFÍA: En la actualidad el método diagnóstico de elección es la ecocardiografía doppler con mapeo de color. Herramienta que permite visualizar si el cortocircuito es de izquierda a derecha, derecha a izquierda o bidireccional; determinar la insuficiencia tricúspidea y cuantificar la presión arterial pulmonar; ver la función sistólica y diastólica ventricular; y descartar cualquier cardiopatía congénita. Un pico sistólico mayor de 35 mm Hg o mayor de dos tercios de la presión sistólica sistémica indicado por el jet de regurgitación tricuspídea, un conducto arterioso con flujo de derecha a izquierda o un cortocircuito de derecha a izquierda a nivel auricular.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Se establecerá el diagnóstico diferencial con cardiopatías congénitas cianógenas que cursen con hipertensión arterial pulmonar y con otras entidades que cursen con cianosis central e insuficiencia respiratoria grave.

TRATAMIENTO FISIOPATOLÓGICO

Determinar en nuestro paciente cualquier situación fisiológica o fisiopatológica que pudiera estar contribuyendo al incremento de la RVP y estos factores pueden ser: Hipoxia, hipercarbia, acidosis, estímulos táctiles o auditivos, aumento de tono simpático (dolor), presencia de vasoconstrictores endógenos o exógenos, hipotermia, anemia y policitemia.

MANEJO HEMODINÁMICO. Mantener una precarga elevada del ventrículo derecho (VD) para que su gasto cardiaco pueda mantenerse al incrementarse la post-carga derecha (mantener presiones auriculares derechas 12 a 15 mm Hg). Mantener la RVS por arriba de la RVP. De esa forma se establece una gradiente de perfusión arterial pulmonar, además de que el VD es incapaz de incrementar su gasto cardiaco para compensar cualquier disminución de RVS. Si esto ocurre, se establece un circulo vicioso y progresivo de hipotensión sistémica, isquemia miocárdica derecha, disminución del gasto cardiaco e hipotensión sostenida y progresiva que llevarían al paciente al choque cardiogénico. Disminuir la postcarga del VD, corrigiendo todos los factores precipitantes de hipertensión arterial pulmonar. Mantener en óptimas condiciones el inotropismo del VD para que pueda mantener su gasto cardiaco ante cualquier aumento de la RVP. Mantener un cronotropismo adecuado evitando la bradicardia, ya que el gasto cardiaco del neonato depende en mayor porcentaje de la frecuencia que el niño más grande o el adulto (Fernández et al., 2003).

MANEJO FARMACOLÓGICO

• ANALGESIA, SEDACIÓN Y RELAJACIÓN MUSCULAR: Estos aspectos son fundamentales, pues cualquier crisis de llanto seguirá de hipoxemia y vasoconstricción pulmonar (crisis de hipertensión arterial pulmonar), difíciles de recuperar. Por ello se evitarán al máximo las manipulaciones innecesarias del bebé. La administración de fentanilo (1-2 mcg/ kg/dosis) disminuye la vasoconstricción pulmonar secundaria a maniobras que producen dolor, como la instalación de venoclisis o aspiración endotraqueal. Este analgésico también es utilizado para tratar la hipertensión arterial pulmonar a dosis altas (hasta 25 mcg/kg/hora).

El midazolam (0.4 a 0.6 mcg/kg/min) es un buen sedante, pero a altas dosis o ministrados a pretérminos puede condicionar hipotensión arterial. La relajación en aquellos casos específicos que se requiera en pacientes con hernias diafragmáticas, se conseguirá con vecuronio (0.1 mg kg cada 1–2 horas) o atracuronio (Cheung, 1999; Abman, 1999).

• pH ALCALINO: La infusión continua de bicarbonato de sodio permite llevar el pH a la alcalosis metabólica con excesos de base de +10 y +15 meq/Lt. Anteriormente se producía hiperventilación con un ventilador mecánico convencional o de alta frecuencia oscilatoria para mantener PaCO2 entre 20 y 25 mm Hg y de esa manera reducir la RVP, sin embargo se reportaron en ocasiones sorderas neurosensoriales cuando la PaCO2 se manejaba por debajo de 20 mm Hg (Drummond et al., 1981; Fineman, 2001; Fernández, 2003).
• VASODILATADORES PULMONARES INTRAVENOSOS NO SELECTIVOS: Limitaciones y peligros de los vasodilatadores intravenosos con efecto sistémico en el manejo de la HPPRN: Estas drogas causan hipotensión sistémica e induce estimulación simpática refleja a nivel pulmonar causando vasoconstricción pulmonar y por lo tanto exacerbando la hipertensión arterial pulmonar. La hipotensión sistémica disminuye la contractilidad ventricular derecha secundaria a disminución en la presión de perfusión coronaria.

Algunas de las drogas tienen efectos inotrópicos negativos al actuar bloqueando los canales del calcio. Idealmente si se tienen otros vasodilatadores pulmonares selectivos no se deben usar: Tolazolina, hidralazina, isoproterenol, nifedipina (Abman, 1999, 2004).

• TRATAMIENTO CON VASODILATADORES PULMONARES SELECTIVOS: La elección de vasodilatadores pulmonares selectivos que no causen hipotensión arterial sistémica, recordando que el efecto final en el paciente es la relación entre la RVP y la RVS es de suma importancia. En la actualidad se considera que el mejor vasodilatador pulmonar selectivo es el óxido nítrico inhalado (ONi). La molécula de ON cuando alcanza el torrente sanguíneo es neutralizada por la hemoglobina, lo que impide la aparición de hipotensión sistémica.

El ON se produce en las células endoteliales a partir del aminoácido L-arginina y por la acción de una enzima, la sintetasa del ON, se convierte en ON y citrulina. Actúa estimulando la guanilato ciclasa transformando el guanosin trifosfato (GTP) en guanosin monofosfato cíclico (cGMP) lo que produce vasodilatación pulmonar selectiva. El óxido nítrico inhalado ya ha sido aprobado por la Federal Drug Administration (FDA) para uso clínico en la HPPRN. La dosis es de 10 a 40 partículas por millón (ppm) inicialmente dependiendo del peso, de la edad gestacional, de la respuesta inicial del paciente y de la gravedad del paciente. Una vez que la presión arterial pulmonar es la mitad de la sistémica, que la FiO2 en el ventilador está entre 45 y 55%, que el paciente está estable hemodinamicamente, y que su oxigenación ya no está lábil, se debe bajar lenta y gradualmente hasta dejarlo en 5 ppm hasta el momento en que se piense destetar al paciente.

Recordar que a mayor dosis usada mayor producción de metahemoglobina, N2O2 y menor la FiO2 que le llega al paciente. El tratamiento actual, es con baja cantidad de partículas por millón de ONi, en un pulmón adecuadamente reclutado, en casode respuesta se debe mantener la administración no menos de 24 horas, debido a la posibilidad de volver a presentarse HPPN e ir disminuyendo progresivamente. Es importante, recordar que se debe realizar vigilancia continua de metabolitos tóxicos de ON (Robbins et al., 1995; NINOS study group, 1997; Roberts et al., 1997; Finner et al., 2001; Villanueva et al., 2003).

Otros vasodilatadores pulmonares selectivos: Prostaciclina (Flolan) PGI: Aumenta los niveles de adenosin monofosfato cíclico (cAMP). La dosis es 0.01 a 0.02 mcg/kg/min incrementándose cada 30 minutos hasta alcanzar el efecto deseado o cuandose presenten efectos secundarios indeseables como la hipotensión arterial sistémica. Su vida media es de dos a tres minutos. En aerosol es un vasodilator selectivo pulmonar muy efectivo.

Adenosina: Aumenta los niveles de cAMP. La dosis es 50 mcg/kg/min se va incrementando cada 2 minutos hasta que se alcanza el efecto deseado o se causen efectos colaterales.

Dazmegrel. Inhibidor de los leucotrienos. Dosis 10 mg/kg en sepsis por estreptococo del grupo B. Hay estudios que muestran en esta situación en particular un beneficio.

Prostaglandina E1: Aumenta el cAMP. Indicada en aquellos pacientes con hipertensión arterial pulmonar en la cual el conducto está cerrado. Dosis: 0.05 mcg/kg/min a 0.4 mcg/kg/min (Abman, 1999, Hammerman et al., 1989).

Sildenafilo (Viagra): Estimula la producción endógena de óxido nítrico.

El sildenafilo se perfila como una opción terapéutica para la HTPP, tanto en monoterapia (lo que podría ser una alternativa para centros sin disponibilidad de ONi), como asociado al ONi, con el que ejerce efectos sinérgicos. Debemos recalcar,sin embargo, la escasa experiencia existente y la necesidad de ensayos clínicos adecuadamente diseñados antes de recomendar su uso generalizado (Rite et al., 1999; Shekerdemian et al., 2002; Michelakis, et al., 2002; Lepore et al., 2002; Carroll y Dillon, 2003).

Sulfato de Magnesio: Se ha reportado en la literatura que a dosis de impregnación de 200 mg/kg/dosis, mantenimiento de 1 mg/kg/hora, para mantener niveles séricos de magnesio en 5 – 6 mmol/L y tensión arteria sistémica, contra resta la vaso constricción pulmonar en animales de experimentación y bebés (Abu-Osba, 1991).

Antagonistas de los receptores de las endotelinas: La endotelina es un potente vasoconstrictor en algunos lechos vasculares y promueve la proliferación muscular. El aumento de endotelina circulante también se asocia a los des órdenes de la vasculatura pulmonar. Los efectos de la endotelina se producen mediante dos tipos de receptores ETA y ET a y en los vasos dañados es la ETA la que predomina. El bosental (bloqueador de ambos receptores de la endotelina) ha demostrado reducir las presiones pulmonares pero su acción vasodilatadora no es selectiva (Channick y Sitbon, 2001).

REFERENCIAS CON LOS AUTORES

Artículo publicado en Los Porcicultores y su Entorno